证券投资公司 大面积脑梗死去骨瓣减压术后发生颞肌肿胀1例
本文作者：郝政衡，王凤伟证券投资公司，朱青峰，山西医科大学第二附属医院神经外科；本文来源：J].中国临床神经外科杂志,2023,28(07):477-478.本文转载自医脉通网站，神外前沿转载已经获得医脉通授权
1.病例资料
49岁男性，因突发左侧肢体偏瘫、 意识障碍 15 h入院。既往有高血压病史，药物维持，血压控制不理想。入院体格检查：重度昏迷，右侧瞳孔直径5 mm、对光反射消失，左侧瞳孔直径3 mm、对光反射迟钝，左侧肢体刺激无反应，巴宾斯基氏征阳性，右侧肢体刺激稍屈曲；GCS评分5分。
入院头颅CT显示右侧额颞顶枕叶大片状低密度阴影，右侧侧脑室受压，中线结构略向左移位，提示右侧半球大面积 脑梗死 （图1A~D）。病情分析：右侧颈内动脉或者右侧大脑中动脉闭塞，发病15 h，侧支循环代偿不良，已经发生右侧半球大面积脑梗死，不适合静脉溶栓和机械取栓，且右侧瞳孔散大，出现 脑疝 表现，经过评估后，有去骨瓣减压术的适应证，无手术禁忌症。
遂在全麻下行去骨瓣减压+硬脑膜扩大成形术。采取标准的耳前问号切口，骨瓣大小约12 cm×12 cm。术中见硬脑膜张力较高，弧形切开硬脑膜，可见脑表面苍白，有脑搏动，10 cm×9 cm人工硬膜扩大缝合硬脑膜；颞肌颜色灰暗（图1E），未予处理，逐层缝合头皮。术后右侧瞳孔直径5 mm、对光反射消失，左侧瞳孔直径3 mm、对光反射迟钝，给予脱水、神经保护等对症治疗。
术后24 h突然出现双侧瞳孔散大、固定，直径5.0 mm，对光反射消失；复查头颅CT显示右侧额颞顶枕叶见大片状低密度阴影，额颞皮瓣下可见新月形高密度阴影（CT值约42 Hu），右侧脑室受压明显，中线结构明显左偏，提示右侧颞肌肿胀（图1F~H）合并右侧半球大面积脑梗死。和家属沟通后，家属放弃治疗，自动出院。
图1 大面积脑梗死去骨瓣减压术前后影像表现。a、b. 术前头颅CT示颞叶大片状低密度阴影（红色↑示）；c、d. 术前头颅CT 示顶叶、枕叶大片状低密度阴影（红色↑示）；e. 术中可见颞肌颜色灰暗；f~h. 术后头颅CT示右侧颞肌区域新月形高密度阴影（红色↑示），提示右侧颞肌肿胀
2.讨论
本文病例属于右侧颈内动脉系统大血管闭塞导致的大面积脑梗死，右侧瞳孔散大，出现脑疝，有去大骨瓣减压术的手术指征，但术后效果不佳，主要有两个方面的因素：一是进展性脑卒中，术中没有切除部分颞叶行内减压；二是关颅前发现颞肌颜色暗红，未予重视，没有行颞肌切除术，以至于术后发生颞肌肿胀，其占位效应和大面积脑梗死继发 水肿 的占位效应叠加，导致颅内压进一步增高，影响了去大骨瓣减压术的效果。两个方面共同作用导致临床预后不良。
去骨瓣减压术后发生颞肌肿胀多见于重型颅脑损伤，主要原因是原发创伤导致颞肌本身挫伤、毛细血管通透性升高，导致水肿、缺血、肿胀。颞肌肿胀的CT 影像特点为皮瓣下颞肌区域新月形或双凸镜样稍高密度阴影，CT值一般小于40 Hu，而皮下血肿的CT值稍高（70 Hu左右）。
本文病例无外伤，排除原发性颞肌损伤，术后发生颞肌水肿，可能的机制有以下几点：一是切开皮瓣或剥离颞肌时损伤了颞浅静脉或其主要分支颞中静脉，导致颞肌的静脉血液回流障碍，从而引起颞肌内血液淤滞、静脉性充血，随着血液淤滞的逐渐加重，局部代谢产物蓄积，导致毛细血管的通透性增高，局部组织发生水肿，甚至漏出性渗血，所以CT表现为稍高密度阴影；二是去骨瓣减压术后，原本附着在颅骨上呈扁平状的颞肌，由于失去附着点而回缩变厚，直接导致占位效应，而且肌肉回缩后，回流静脉也变得迂曲，导致静脉回流不畅，进一步加重颞肌水肿；三是切开皮瓣时，损伤了供应颞肌的颞深动脉，导致颞肌的血液供应障碍，从而导致颞肌细胞缺血、肿胀。
本文病例术中发现颞肌颜色暗红，已经有颞肌缺血、肿胀的前兆，如果切除肿胀的颞肌，也许能够避免术后颞肌肿胀。如何预防颞肌肿胀，可能的措施有以下几点：一是颞浅动脉、颞深动脉、颞浅静脉常常伴行，距耳屏及耳廓的软骨膜约1 cm，所以切口要选择在在这一区域内，避免损伤颞浅动静脉；二是剥离颞肌时，要紧贴颅骨进行，避免损伤颞肌的供血动脉及回流静脉；三是术中发现颞肌出血时，用双极电凝止血，电凝功率适中，避免热损伤颞肌血管，保持颞肌供血动脉和回流静脉的完整性，降低颞肌肿胀的发生率。
如果术中发现有颞肌挫伤、颞肌缺血，则果断切除颞肌及其筋膜，避免术后发生颞肌肿胀引起占位效应。对本文这种恶性半球梗死病人，在去大骨瓣减压时，可考虑同时切除颞肌及筋膜，为后续的脑水肿提供更多代偿空间。
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